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例）みずほ

おなまえ（名） ＊必須 （全角）

例）太郎

フリガナ（セイ） ＊必須 （全角）

例）ミズホ

フリガナ（メイ） ＊必須 （全角）

例）タロウ

生年月日（西暦） ＊必須

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例）2016年1月1日　25歳未満の学生のお客さまが対象です。

店番号 ＊必須 ※みずほマイレージクラブに登録されている口座をご登録ください。

例）012（3ケタ）　※3ケタ未満の場合は先頭に0をつけてください。

普通預金口座番号 ＊必須 ※みずほマイレージクラブに登録されている口座をご登録ください。

例）0123456（7ケタ）　※7ケタ未満の場合は先頭に0をつけてください。

学校名 ＊必須

例）みずほ大学

種類 ＊必須

----- 選択してください ----- 大学 大学院 短期大学 高等専門学校 各種専門学校

学年 ＊必須

----- 選択してください ----- １年 ２年 ３年 ４年 ５年 ６年

卒業予定年月（西暦） ＊必須

例）2027年3月の場合　⇒　202703

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