「ご紹介プログラム」紹介される方用エントリーフォーム

本ページは、「ご紹介プログラム」の紹介される方用のエントリーフォーム（以下、本フォーム）です。
以下必ずお読みいただいたうえでエントリーをお願いいたします。

※通信環境の問題等、送信が完了しなかった場合はいかなる場合でもエントリーの対象外となります。本フォーム送信後にお送りする「エントリー完了メール」の受信をもってエントリー完了といたします。
※ご入力内容に不備があった場合、またご入力いただいた情報（お名前・生年月日・口座の店番号・口座番号）が、みずほ銀行へお届けいただいている内容と相違していた場合は、プレゼントの対象外となります。入力相違にお気づきになられた際には、新規口座開設の翌月末までに再度エントリーを実施ください。最新のエントリー情報を正として条件の達成有無を判定し、プレゼントを提供いたします。
※紹介する方が紹介コードを誤って伝達、紹介される方が誤った紹介コード入力された場合等は、双方がプレゼント提供の対象外となりますのでご注意ください。紹介コードを入力する際はコピー＆ペーストを推奨いたします。
※本フォームにご入力ができない場合は、お客さまがお持ちの他の端末からお試しいただくようお願いいたします。
※本フォームの入力以外にも条件がございます。詳しい条件や留意事項等は、ご紹介プログラムのページのプログラム詳細および留意事項を必ずご確認ください。
※お客さまが迷惑メール対策で、ドメイン指定受信を設定されている場合に、メールが正しく届かないことがございます。
※「@mm.mizuhobank.co.jp」のドメインを受信できるよう設定をお願いいたします。

本フォームへご入力いただく口座の店番号・口座番号は、お手元のカード券面等にてご確認ください。
店番号は(1)、口座番号は(2)をご参照ください。

必要事項をご入力の上、「入力内容確認」ボタンを押してください。
＊は必須事項です。