「J-Coin Pay 大納税祭」エントリーフォーム

キャンペーン条件を達成した方に先着で「Google Nest Hub (第2世代)」を1台プレゼント！
条件① 2025年5月1日（木）から2025年6月2日（月）の期間中に、50,000円以上の決済利用（請求書払い含む、モバイルSuicaチャージ・賽銭・募金は除く）
条件② 本フォームにエントリーを行う
条件③ J-Coin Payにみずほ銀行の口座を登録
※条件①～③の順番は問いません。全て満たしたタイミングの先着になります。
キャンペーン詳細はこちらから（キャンペーンサイトへ）

下記のフォームに必要事項を入力後、「確認画面へ」のボタンを押してください。
なお、フォームに入力いただいたお客さまの個人情報につきましては本キャンペーンの景品送付以外ではお取扱い致しません。
フォームに入力された内容に誤りがあった場合、景品の再発送などは致しかねます。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

1. 漢字氏名（フルネームスペースなし） ＊

2.カナ氏名（フルネームスペースなし） ＊

3. J-Coin Payにご登録されている電話番号をご入力ください。 ＊
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4. 送付先 ＊
5. 郵便番号 ※4で登録住所以外に送付希望を選択された方
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6.住所

例）東京都千代田区丸の内○-△-□
7. 連絡先電話番号 ＊ ※日中にご連絡の取れる電話番号（3でご回答いただいたものと同一でも構いません）
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